医保又有新变化，事关缴费、就医、报销！12月1日正式执行

通知中主要明确了广州市市职工医疗保险和生育保险的缴费基数、缴费标准政策。

一、调整职工医疗保险缴费基数的口径

• 职工基本医疗保险缴费基数上下限的核定依据，从上年度本市在岗职工月平均工资，调整为本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资；

• 灵活就业人员缴费基数由上年度本市在岗职工月平均工资的60%，调整为其个人申报的工资收入；

• 失业人员缴费基数由上年度本市在岗职工月平均工资的60%，调整为本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资。

• 工伤职工缴费基数明确为其伤残津贴。

二、明确退休延缴人员的缴费方式和筹资标准

• 在允许退休延缴人员按月缴费方式的基础上，增加可以一次性缴费的方式；

• 明确选择按月缴费方式时的筹资标准为本市职工基本医疗保险用人单位的缴费费率，不缴纳个人缴费费率（按月延缴期间仅享受统筹待遇），缴费基数按省规定执行。

三、明确职工大额医疗费用补助费缴交规定

• 职工大额医疗费用补助费从职工基本医疗保险基金列支，用人单位和参保人员无需另行缴费。

四、调整职工基本医疗保险用人单位费率

• 将我市职工基本医疗保险用人单位费率定为6%；

• 灵活就业人员、失业人员须同时按用人单位费率和个人费率缴交医保费。
  

五、明确生育保险缴费基数和筹资标准

• 明确用人单位生育保险缴费基数为本单位职工基本医疗保险缴费基数，职工个人不缴纳生育保险费；

• 延续实施《市生育保险办法》规定的用人单位缴费比例0.85%。

医保报销标准有变

降低职工医保住院起付标准

11月30日，广州市医保局也发布了《关于广州市职工医疗保险和生育保险待遇标准的通知》，通知中修订完善广州市职工医疗保险和生育保险部分待遇政策。

关于职工医保余生育保险的待遇享受有以下几个重点需要明确：

一、提高普通门诊统筹支付比例和支付限额

• 退休人员在选定的基层医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，支付比例由80%提高到85%。

• 选定的其他医疗机构以及选定的专科医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，在职职工和退休人员支付比例分别提高至65%、70%（原未经转诊的支付比例为45%、转诊后支付比例为55%）。

• 将普通门诊最高支付限额由每月300元，调整为在职职工、退休人员分别为上上年度本市城镇单位在岗职工年平均工资的5%、7%。

二、降低职工医保住院起付标准

• 参保人员起付标准统一调整为在一、二、三级定点医疗机构住院分别为250元、500元、1,000元。

三、提高一类门诊特定病种支付比例

• 其他医疗机构一类门特支付比例由65%提高至70%。

四、明确职工基本医疗保险最高支付限额计算范围

• 统筹基金支付的普通门诊相关费用不纳入职工基本医疗保险年度最高支付限额累计范围；

• 度最高支付限额按照上上年度本市城镇单位在岗职工年平均工资的相关倍数来核定。

  
  

五、调整未按规定异地就医待遇政策

• 将职工医保参保人员未按规定异地就医原不予支付的政策调整为支付比例降低10个百分点。
  

七、明确生育保险有关待遇政策

• 明确符合国家、省生育保险规定的生育医疗费用，由本市职工基本医疗保险统筹基金支付；

• 生育保险待遇享受人员申请报销，未按本市就医管理规定就医发生的不能直接结算的生育医疗费用时，参照职工基本医疗保险未按规定异地就医时的待遇政策，只将支付比例降低10个百分点。

优化职工医保门诊选点就医管理

取消门诊就医选点

同日，广州市医保局也发布了《关于印发广州市社会医疗保险和生育保险就医管理办法的通知》，明确消现行职工医保普通门诊需先选定基层定点医疗机构、再选其他定点医疗机构的选点规定。

通知中明确了以下几点：

一、优化职工医保门诊选点就医管理，方便门诊就医

• 取消现行职工医保普通门诊需先选定基层定点医疗机构、再选其他定点医疗机构的选点规定，进一步方便参保人员就医；

• 根据门诊共济保障实施要求，职工医保参保人员可以多选定1家中医定点医疗机构作为普通门诊就医机构，并允许持外配处方到指定定点零售药店购药，而原来只可以选择1家基层定点医疗机构、1家其他定点医疗机构。
  

二、支持基层卫生机构、医联体发展，方便基层就医

• 社区卫生服务站（村卫生站）可以作为社区卫生服务中心（镇卫生院）的普通门诊医疗服务网点；

• 医保医联体内的各基层定点医疗机构视为1家基层定点医疗机构，医保医联体内其他定点医疗机构视为1家其他定点医疗机构，打通医联体内各定点医疗机构的就医渠道，支持医联体的发展。

三、优化零星医疗费用报销，更好保障参保人权益

• 按照国家、省统一规范的医疗保障经办政务服务事项清单规定，优化参保人员办理零星医疗费用报销需提交的资料；

• 将医疗保险零星医疗费用报销申请时限从1年延长至3年，实现医疗保险与生育保险申请报销时限规定相一致。